Коралловидные камни в почках

На нашем сайте уже были рассмотрены простые для лечения уратные, и не слишком сложные оскалатные, теперь время пришло рассмотреть самую тяжелую форму мочекаменной болезни, а именно, коралловидные камни в почках.

Уже по размеру этих камней понятно, что вылечить их будет непросто, ведь иногда они достигают размеров почечной лоханки, практически представляя собой ее слепок. Представьте себе, что в почку залили гипс и вы получите довольно точное представление о коралловидном камне.

Еще 30 лет назад подобный вид камней неизбежно приводил к операции, а в особо тяжелых случаях дело вообще заканчивалось удалением почки. Единственное что спасает ситуацию, это редкость коралловидных камней, они встречаются у каждого тысячного пациента с мочекаменной болезнью.

В этой статье мы рассмотрим современные методы лечения коралловидных камней в почках, операцию по их удалению и реабилитационном периоде после.

Коралловидные камни почек следует рассматривать как особую форму мочекаменной болезни. Лечение коралловидных камней почек — достаточно сложная для уролога задача, предполагающая риски и специфические вмешательства. Коралловидные камни в почках достаточно распространены. При МКБ, среди обычных камней почек около трети могут составлять камни этого вида.

Женщины страдают образованием почечных коралловидных камней на 200% чаще вследствие особенностей женского организма. По статистике, свыше половины больных мочекаменной болезнью и имеющих коралловидные камни — люди в возрасте от 30-ти лет и старше.

Разновидности коралловидных камней в почках

Коралловидные камни подразделяются на четыре типа коралловидного нефролитиаза, в зависимости от размеров и локализации в почках:

• Коралловидный нефролитиаз I — конкремент локализован в лоханке и в одной из чашечек;
• Коралловидный нефролитиаз II — конкремент находится в лоханке внепочечного типа с отростками в двух и более чашечках;
• Коралловидный нефролитиаз III — камень образован в лоханке внутрипочечного типа с отростками во всех чашечках;
• Коралловидный нефролитиаз VI — имеет отростки и выполняет всю деформированную лоханочно-чашечную систему.

Ретенционные изменения при коралловидном нефролитиазе имеют множество степеней, начиная от умеренного расширения почечных лоханок и заканчивая расширением чашечек. Выбирая метод лечения, уролог рассматривает нарушения в работе почек.

Недостаточность секреторной способности почек классифицируется четырьмя фазами, комплексно дающими возможность оценивать характер конкремента, особенности воспаления и размеры расширения лоханочно-чашечной системы.
I фаза — дефицит канальцевой секреции 0-20%;
II фаза — 20-50%;
III фаза — 50-70%;
IV фаза — свыше 70%.

Причины образования коралловидных камней в почках

На сегодняшний день не существует однозначного объяснения причин появления камней в почках, в том числе и коралловидных конкрементов. Это приводит к определенным сложностям с разработкой точных схем лечения больных коралловидным нефролитиазом, эффективной борьбы с МКБ и оптимальных мер профилактики. Есть интуитивные знания, полученные практическим путем и временно принимающиеся на вооружение урологами.

Согласно этим данным, образованию коралловидных камней в почках способствуют врождённые и приобретённые почечные заболевания, преимущественно ведущие к характерному поражению клубочкового аппарата почек.

Коралловидные камни в почках получают развитие на фоне значительного ухудшения уродинамики и осложнений в виде пиелонефрита. Это со временем приводит к почечной недостаточности.

Развитие коралловидного нефролитиаза приводит к избыточному выделению с мочой солей щавелевой кислоты (до 80% ), в остальных случая наблюдаются тубулопатии, сопровождающиеся почечным канальцевым ацидозом, появлением галактозы и фруктозы в моче.

Как отмечалось в ранних публикациях, особую роль в появлении коралловидного нефролитиаза играет климат, преимущественно жаркий, а также вода, продукты питания и общая региональная экология.

Допустимо образование коралловидных конкрементов в ходе беременности, что можно объяснить гормональными изменениями в организме женщины. Наследственность при коралловидном нефролитиазе также принимается во внимание и составляет около 20% от числа всех случаев.

Есть мнение, что примерно в трети случаев этиологической причиной коралловидного нефролитиаза является гиперпаратиреоз.

Однако доказать главенствующую роль изменения функции околощитовидных желёз при возникновении камней в почках не получается, так как не у всех пациентов, страдающих коралловидным нефролитиазом отмечены гиперкальциурия, гипофосфатемия и гиперкальциемия. Также не все пациенты с болезнью Реклингхаузена страдают от коралловидного конкремента.

Зарождение и развитие коралловидных камней в почках

Строительным материалом для ядра большинства коралловидных конкрементов является органика, хотя есть исключения, говорящие о возможной неорганической природе образования камня. Камень может образоваться на основе компонентов цистина, фосфата, кальция и солей, схваченных воедино органической субстанцией, включающей гликозаминогликаны и гликопротеины.

Иммунохимический анализ белкового состава мочи позволяет обнаружить выделения в мочу альфа-кислого гликопротеина, альбумина, трансферрина и IgG, что указывает на тубулярную протеинурию.

Благодаря исследованию можно выявить четкую взаимосвязь между появлением белков во вторичной моче и повреждениями структуры гломерулярных базальных мембран. Из чего можно сделать вывод о корреляции образования коралловидных камней с тубулярными нарушениями и гломерулопатией.

Электронно-микроскопические исследования почечной ткани дают возможность зафиксировать нарушения в участках клеточной мембраны, отвечающих за работу механизмов обязательной и факультативной реабсорбции.

Так в просвете петли Генле и собирательных трубочек обнаруживается электронно-неплотный хлопьевидный материал, а в нефроцитах почечных канальцев проксимальных и дистальных отделов выявляются изменения микроворсинок щёточной каёмки. Ядра клеток петли Генле всегда деформированы, а базальная мембрана сильно изменена.

Также в ходе исследований получены доказательства безусловного изменения почечной паренхимы во всех отделах при появлении коралловидных камней.

Симптомы появления коралловидных камней в почках

Симптомы и жалобы, присущие только коралловидному нефролитиазу, трудно обозначить. Ведь боль в пояснице и слабость могут указывать на целый ряд заболеваний почек — хронический пиелонефрит, различные формы мочекаменной болезни, опухоль почки, аутосомно-доминантную поликистозную болезнь, гидронефроз и т. д.

Однако, есть особые моменты, регистрирующие некоторые признаки нарушения уродинамики и функции почек. Поэтому основываясь на данных клинической картины, коралловидный нефролитиаз подразделяется на четыре стадии.

• I — инкубационный период;
• II — начало болезни;
• III — стадия клинических проявлений;
• IV — гиперазотемическая стадия.

Во время протекания I стадии пациенты отмечают озноб, общую слабость, приступы головной боли и жажду. Почки на данном этапе пациентов не беспокоят.

На II стадии проявления болезни пациенты отмечают несильные тупые боли в области поясницы.

На III стадии могут появиться примеси крови в моче, начать отходить фрагменты камней или самостоятельные небольшие конкременты, возможны почечные колики. Поясница болит уже постоянно, а температура тела стойко держится на отметке 37 — 37,5° C. Слабость, аппатия, утомляемость на фоне признаков хронической почечной недостаточности.

В ходе IV стадии добавляются дизурия и признаки обострения пиелонефрита, хроническая почечная недостаточность переходит в интермиттирующую или терминальную стадию.

Коралловидные камни в почках часто приводят к повышению артериального давления, также при коралловидном нефролитиазе в любое время может проявиться хронический пиелонефрит.

Диагностика коралловидных камней в почках

В основе диагностики коралловидного нефролитиаза лежат общие признаки и данных дополнительного исследования. Поэтому коралловидные камни могут быть выявлены на обследовании, например при выполнении рентгенограммы мочевыводящих путей или ультразвукового исследования.

Благодаря УЗИ и рентгену при диагностике в 100% случаев возможно определить размер и контуры почки, тень проекции, размеры коралловидного камня, а также устанавить расширение чашечно-лоханочной системы. Экскреторная урография дает возможность точнее оценить функциональную активность почек, выявив расширение чашечно-лоханочной системы.

Для выявления хронической почечной недостаточности на разных стадиях, уролог:

1. изучает образ жизни пациентов;
2. собирает сведения об условиях их жизни, предшествующих заболеванию коралловидным нефролитиазом;
3. анализирует сложившуюся клиническую картину заболевания;
4. оценивает данные и показания, полученные из лаборатории.

Благодаря постоянному совершенствованию врачей-урологов, освоению новых научных методик и смене парка диагностической техники, количество больных, страдающих коралловидным нефролитиазом в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, неуклонно сокращается.

При хронической почечной недостаточности у пациентов с коралловидными камнями выявляются белки плазмы — альбумин, трансферрин, кислый гликопротеин. В мочу могут попасть также иммуноглобулины, бета-липопротеины и а2-макроглобулины.

Это говорит о нарушении целостности гломерулярных базальных мембран, обычно не дающим возможности попадать белкам плазмы в мочу. Перемены в работе функциональной активности почек приводят к нарушению углеводного обмена из-за увеличения доли инсулина в крови.

Клиническая диагностика коралловидных камней в почках

По мере развития коралловидного нефролитиаза, пациенты указывают на ряд недомоганий: изменение окраса мочи, повышенную температуру, расстройство мочеиспускания, тупая боль в пояснице и сопровождающая ее почечная колика. Могут отходить небольшие камни, возможен кожный зуд. Больные испытывают жажду и жалуются на пересохший рот.

Лабораторная диагностика коралловидных камней в почках

Комплексно оценить ситуацию, узнать состояние функции почек, оценить размеры воспаления урологу помогут лабораторные исследования.

Уже на начальном этапе исследования зачастую удается обнаружить пиурию, лейкоцитоз, заметить увеличение скорости оседания эритроцитов. Проба Реберга показывает заметное снижение функции почек и увеличение концентрации аминокислот в плазме крови.

Инструментальная диагностика коралловидных камней в почках

Определить источник кровотечения при макрогематурии можно при помощи современных инструментальных методов исследования, таких как цистоскопия.

Ультразвуковое исследование показывает не только наличие коралловидного конкремента, но и дает возможность определить его характеристики (форму, величину), отметить изменения в почечной паренхиме, например, выявить расширение чашечно-лоханочной системы.

Главенствующую роль в диагностике коралловидных камней почек играют рентгенологические методы исследования.

Ретроградная пиелографию назначается редко, только перед операцией, если есть подозрения на нарушение уродинамики.

В ходе проведения экскреторной урографии можно определить размеры почки, её контуры, сегментарные изменения на нефрограммах, замедление выделения контрастного вещества, накопление его в расширенных чашечках, отсутствие функции почки.

Метод изотопной ренографии, включающий оценку клиренса крови, показывает уровень функциональной почечной активности.

Сцинтиграфия почек позволяет контролировать нарушения гемодинамики в различных сегментах почек.
Почечная ангиография указывает локацию отхождения почечной артерии от аорты, а также определяет диаметр почечной артерии и количество сегментарных ветвей.

Почечная ангиография рекомендуется при выполнении нефротомии в условиях интермиттирующего пережатия почечной артерии.

Динамическая нефросцинтиграфия дает возможность иметь точную информацию о функциональном состоянии отдельных участков почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей.

Лечение коралловидных камней в почках

Существует три метода лечения коралловых камней в почках: консервативное лечение, дистанционная литотрипсия и оперативное лечение.

Пациент на ранней стадии заболевания коралловидным нефролитиазом, (но не имеющий нарушения функции почек и обострений в виде пиелонефрита) может проходить консервативный курс лечения. За пациентом будет наблюдать уролог, назначающий антибактериальные лекарственные препараты и различные мочегонные средства.

Консервативное лечение коралловидных камней в почках

Для поддержания рН мочи в диапазоне 6.2-6.8. обычно рекомендуется блемарен. Питьевая сода позволяет повышать рН мочи. При оксалурии результативно лечение пиридоксином.

Для снижения образования мочевины уролог может назначить пациенту лекарства, ускоряющими процесс выведения мочевой кислоты из организма.

При повышенном содержания кальция в моче показан гидрохлортиазид в дозе 0.015-0.025 г 2 раза в день, а молочные продукты исключаются.

Диета при коралловидных камнях

Оперативное лечение коралловидных камней в почках

Оперативное лечение рекомендуется, когда проявление мочекаменной болезни осложняется пионефрозом, гематурией или приступами острого пиелонефрита.

Широкое внедрение перкутанной нефролитотомии и дистанционной литотрипсии серьезно помогает лечению тяжелых больных с коралловидными камнями в почках. Схемы оперативных вмешательств постоянно совершенствуются урологами-практиками, что позволяет сохранить функционирующую почечную паренхиму почек.

Популярным методом, широко используемым для удаления коралловидного камня на стадиях I-II коралловидного нефролитиаза, можно назвать перкутанную нефролитотомию. На третьей стадии коралловидного нефролитиаза ПНЛ предлагается как альтернативный выбор оперативному вмешательству.

Дистанционная литотрипсия задействуется при I стадии коралловидного нефролитиаза, ее хорошо переносятдети и подростки, ДЛТ оптимальна при конкрементах в лоханке внутрипочечного типа, при снижении функции почки.

Выбор метода лечения возлагается на уролога. Многие оперирующие врачи, высоко оценивая достоинства как ПНЛ, так и и ДЛТ, используют в деле различные комбинации открытого вмешательства и этих методов.

С каждым годом открытое оперативное лечение приобретает все больше щадящих свойств, как например, пнелолитотомия нижняя, задняя субкортикальная или пиелокаликотомия, рекомендуемая многим пациентам с коралловидным нефролитиазом.

Некоторым недостатком пиелолитотомии можно считать невозможность эвакуации камней из чашечек, поэтому ПНЛ по-прежнему предпочтительна для лечения коралловидных камнях на III стадии коралловидного нефролитиаза.

Благодаря перкутанной нефролитотомии и дистанционной литотрипсии количество осложнений снижено до 1-2%. Открытые операции с серьезной предоперационной подготовкой, усовершенствование анестезиологии и методов пиелонефролитотомии с пережатием почечной артерии дают возможность проводить эффективные органосохраняюшие операции. Поэтому доля нефрэктомии при коралловидных камнях постоянно снижается.

Дальнейшие действия

Коралловидные камни в почках предотвращаются активной профилактикой болезни под наблюдением уролога. Врач-уролог, проводя динамические наблюдения, сможет выявить опасную тенденцию к появлению камней, например обнаружить признаки изменения рН мочи, гипероксалурию, гиперкалышемию и т. д. и назначить курс корригирующей инфузионной терапии.

Также пациенту желательно следовать простым правилам: употреблять меньше поваренной соли и жиров, отказаться от кофе, шоколада, сладостей, жареных и острых блюд. Жидкости надо пить много, не менее двух литров в сутки.

Информация взята с сайта http://mchs-uro.ru

Операция по дроблению крупных и коралловидных камней почек

Крупные и коралловидные камни почки – распространенная и сложная для лечения проблема даже на современном уровне развития урологии. В данной статье мы не будем освещать причины и процесс формирования камней – это отдельная и весьма обширная тема.

В конечном итоге, влияние на процесс образования камней почек – это вопрос послеоперационной противорецидивной терапии. В любом случае камень (камни), как правило, нужно убирать, так как его (их) существование зачастую серьезно влияет на функционирование почки.

Ниже приведен пример того, как крупный конкремент, нарушающий отток мочи из почки и вызывающий хроническое вялотекущее воспаление, «тихо» (без ярких и заметных симптомов) привел к полному исчезновению функции органа (рис.1.).

Перкутанная нефролитотрипсия (чрескожная нефролитотрипсия)

Из рисунка 1 видно, что справа, несмотря на коралловидный камень, почка накапливает и выделяет контрастное вещество (прокрашена ткань почки и мочеточник). Слева виден крупный камень лоханки, а накопления и выделения контраста практически нет – почка не работает (толщина ткани почки не превышает5 ммпри норме15 мм).

Если бы в свое время крупный камень слева был разрушен – почка бы не погибла. А в данной ситуации если не предпринимать ничего – пациентка обречена на развитие хронической почечной недостаточности и гемодиализ.

На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения крупных и коралловидных камней почки является перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия.

Суть метода в том, что под контролем УЗИ/рентгена выполняется пункция (прокол) прицельно одной из чашечек полостной системы почки, после чего формируется специальный «рабочий порт» диаметром от 5 мм до 1 см (в зависимости от технологии).

Через этот порт в полостную систему почки проводится специальный эндоскопический инструмент (нефроскоп) с видеокамерой, освещением и рабочим каналом, через который с помощью ультразвука, лазера, пневматики и др. видов энергии выполняется разрушение и извлечение фрагментов камня.

На завершающем этапе в почку через сформированный порт, как правило, устанавливается дренаж (нефростома) на несколько дней. Таким образом, камень, достигающий порой размеров 7-8 см, удаляется через отверстие в 1 см и даже менее (при меньших размерах камня).

При гладком течении послеоперационного периода на 3-4 сутки пациент может уже быть дома и возвращаться к обычной жизни. Раньше (да и, к сожалению, сейчас во многих отечественных клиниках) в аналогичных ситуациях выполнялась большая и травматичная операция, предполагавшая 20 сантиметровый разрез в поясничной области с пересечением мышц, фасций и нервов, выделение почки и ее обширной операционной травмой.

Естественно, после всего этого пациента ожидал довольно мучительный послеоперационный период, а результаты при этом, как правило, были весьма скромными. В ряде случаев урологи предпочитают вообще не соваться «куда не следует» и рекомендуют пациенту «наблюдение»… Как правило, это наблюдение за медленной (и не очень) гибелью почки.

Проблемы с операциями по удалению коралловых камней

Перкутанная нефролитотрипсия почки существует уже более 30 лет, но она по-прежнему доступна в единичных клиниках. В чем же причина?

Во-первых, дело в том, что почки – очень интенсивно кровоснабжаемые органы. При их массе, не превышающей 0,5% массы тела, они получают 20-25% крови из сердечного выброса. Давление крови в крупных артериях почки соответствует давлению в аорте. Это означает, что ошибки в этой сфере хирургии довольно дорого обходятся.

Во-вторых, для того, чтобы обеспечить высокий уровень безопасности и эффективности чрескожной нефролитотрипсии почки, операционная должна быть очень обильно и правильно (!) оснащена.

Достаточно сказать, что помимо высококачественного хирургического рентгена и ультразвукового аппарата, в эндоурологической операционной должны быть доступны не менее 50-60 наименований эндоскопического оборудования, расходных материалов и, желательно, все основные виды контактных литотрипторов (ультразвук, пневматика, лазер).

«Бедность» в данной сфере приводит к тому, что операции оказываются безуспешными или вообще заканчиваются трагично… Кстати, это касается и некомпетентного «богатства», когда все полки забыты добром, польза которого весьма сомнительна.

В-третьих (а по-сути – во-первых), необходима глубокая и всесторонняя подготовка специалистов в области эндоурологии. Есть достаточно сфер в хирургии, где поначалу проблему можно «закидать шапками» и, в конце концов, научиться довольно сносно делать операцию. В перкутанной хирургии почки этот подход, как правило, успехом не увенчивается. Коллеги со мной согласятся.

В урологическом отделении нашего Центра ежегодно выполняется более 600 эндоурологических операций. Мы успешно («на потоке») выполняем в том числе и перкутанные вмешательства при крупных и коралловидных камнях почки.

Для этого у нас есть все необходимое (об этом я уже писал выше). Самое главное, что мы не только выполняем подобные операции, но и, находясь в условиях многопрофильного стационара, готовы к эффективной борьбе с осложнениями (хотя возникают они, слава Богу, крайне редко).

Так, за последние 100 перкутанных операций нам ни разу не пришлось прибегать к переливанию крови или эмболизации почечных сосудов в связи с кровотечением.

В завершении можно привести несколько клинических случаев, при которых перкутанная нефролитотрипсия позволила успешно избавить пациентов от довольно серьезных проблем.

Примеры удаления коралловых камней из практики

Клинический пример №1
Уже известная Вам больная М. (рис. 1.) была прооперирована по поводу коралловидного камня единственной функционирующей правой почки – картина следующий день после операции представлена на рисунке 2.

Клинический пример №2
У пациента В. выявлен крупный камень, занимающий все полостную систему левой почки. Сложность клинического случая заключалась в том, что плотность камня превышала 1700 единиц Хаунсфильда (в два раза плотнее кости). Дробление приходилось осуществлять, комбинируя пневматическую и ультразвуковую энергию на максимальной мощности (Рис. 3-6).

Информация взята с сайта gosmed.ru

Видео про дробление коралловидных камней

Также по теме:

Вывод камней из почек — быстро и безболезненноСимптомы камней в почках — причины формированияУратные камни в почках — растворение и лечениеЛечение камней в почках — профилактика заболеванияНародные методы лечения камней в почках